Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальной, параэзофагеальной грыжей называют патологическое провисание или смещение диафрагмы в грудную полость вместе с анатомическими структурами, расположенными под диафрагмой. В грыжевом мешке при этом могут находиться – нижняя часть пищевода, верхняя часть желудка или весь желудок, петли кишки.

Общие данные

Грыжи возникают пропорционального возрасту. Признаки грыжи в возрасте 40-50 лет отмечаются только у 10% пациентов с гастроэнтерологической патологий, а к возрасту 70 лет – уже у 60-70%. Чаще страдают женщины, хотя симптомы могут быть малозаметными, и грыжа не распознается.

Причины

Грыжа пищеводного отдела диафрагмы может быть врожденной или приобретенной. Врожденные формы связаны с пороками развития, и симптомы возникают рано, требуя хирургической коррекции уже в раннем возрасте.

Основные причины приобретенной грыжи обычно обусловлены процессом старения тканей, в том числе и в области связочного аппарата в области пищеводного отверстия диафрагмы. При этом нарушается эластичность и тонус тканей. Что приводит к чрезмерному растяжению отдельных участков в зоне диафрагмы и ее связок.

Грыжа пищеводного отверстия может быть при таких состояниях, как:

• синдром Марфана;
• плоскостопие;
• варикоз;
• дивертикулез;
• геморрой.

Факторы риска для развития заболевания – это все ситуации повышения внутрибрюшного давления:

• постоянные запоры;
• неукротимые рвоты;
• повышенное газообразование;
• отек в брюшной полости;
• поднятие тяжестей;
• постоянные наклоны тела;
• травмы живота;
• сильное ожирение;
• беременность;
• кашель при хроническом бронхите или астме.

Способствуют развитию грыжи заболевания системы пищеварения – нарушения моторики пищевода, язвенные процессы, гастродуоденит, панкреатит или холецистит с образованием камней. Также грыжу может вызывать рубцовое укорочение пищевода вследствие его рубцовой или воспалительной деформации.

Клиническая классификация

По анатомическим особенностям выделяются:

• скользящая или аксиальная;
• параэзофагеальная;
• смешанная грыжа.

Скользящая грыжа проявляется при свободном перемещении нижней части пищевода, части желудка или его тела, а иногда и кишечника в грудную полость при изменении положения тела. При этом содержимое потом также легко возвращается назад. Скользящая или аксиальная грыжа в зависимости от того, что смещается в полость грыжевого мешка, разделяется на:

• кардиальные;
• кардиофундальные;
• субтотальные;
• тотальные желудочные.

Параэзофагеальная грыжа – это нахождение нижней части пищевода и кардии желудка под зоной диафрагмы, а часть желудка смещается в грудную полость, располагаясь рядом с пищеводом.

Смешанная форма имеет признаки обеих форм.

По степени удержания грыжевого содержимого в области грыжевого мешка выделяются:

• полностью фиксированная грыжа;
• фиксированная частично;
• нефиксированная грыжа.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Основные симптомы проявляются только в половине случаев. К ним относятся боли в области желудка, отдающие в область пищевода или спину, межлопаточную область. Могут быть опоясывающие боли, загрудинные. Могут отмечаться нарушения ритма сердца (тахикардия или экстрасистолии). Многие пациенты с грыжами проходят лечение у кардиолога по поводу проблем с сердцем.

Отличительный признак боли при грыже – усиление боли во время еды или после нее, после нагрузок, при кашле или вздутии живота, в лежачем положении. Они уменьшаются после отрыжки, глубокого дыхания или рвоты, перемене положения тела, питья жидкости. При ущемлении грыжи боли становятся схваткообразными, отдают между лопатками, возникает тошнота с рвотой и примесью крови, одышка и цианоз, снижение давления с тахикардией.

Возникают симптомы нарушения пищеварения – отрыжки с содержимым желудка или желчью, горечь во рту. Могут быть тошнота и отрыжка воздухом. Отмечается дисфагия, нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу, особенно при приеме жидкой, полужидкой, холодной пище. Могут быть изжога, икота, жжение в языке, осиплость голоса.

Диагностика

Заподозрить грыжу можно по типичным признакам, хотя диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы базируется на данных рентгена. Проводится снимок грудной клетки с контрастным веществом, дополняясь данными ЭФГДС. При необходимости проводится биопсия слизистой. Дополняется исследование анализом кала на скрытую кровь и копрограммы.

Также в цикл исследований входит манометрия пищевода с оценкой его двигательной функции и состояния сфинктеров. Чтобы исследовать среду внутри пищевода проводят пищеводную и желудочную рН метрию с гастрокардиомониторингом и импедансометрией.

Методы лечения

Лечение грыжи начинают с консервативной терапии – устраняют явления рефлюкса желудочного содержимого в полость пищевода. Применяют антациды, ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. Показана специфическая диета – дробное питание небольшими объемами, в теплом виде. Ограничивается физическая нагрузка, рекомендуются специальные упражнения – дыхательные и методы лечебной физкультуры.

Оперативное лечение применяется при неэффективности консервативных мер и прогрессирующей грыже, возникновении осложнений, рубцовых изменениях пищевода.

Применяются:

• операция с ушиванием грыжевых ворот и укрепление связок;
• операция по фиксации желудка;
• операция по восстановлению угла между дном желудка и нижним отделом пищевода.

При неосложненной грыже пищеводного отверстия диафрагмы прогноз благоприятный. В случае ущемления или осложнений – неблагоприятный. Требуются операции по резекции органов.