Открытый артериальный проток


Изображение с сайта lori.ru

Открытый артериальный проток (ОАП) – это особое функционирующее сообщение между крупными сосудами – аортой и легочной артерией. В период эмбрионального развития данный проток выполняет физиологические функции – создает обходные пути для сброса крови, минуя легкие. В период после рождения он должен облитерироваться (зарастать) в первые дни и недели жизни. Открытый артериальный проток после месяца жизни считается врожденным пороком сердца (ВПС). При значительном сбросе крови через ОАП ребенок отстает в развитии, у него возникают патологические проявления нарушений кровообращения и перебои в работе сердца. Порок требует оперативного лечения.

Общие данные

ОАП является необходимым сосудом для внутриутробного кровообращения, но при рождении он должен закрываться и зарастать. Обычно он закрывается у новорожденного в первые 20-26 часов с момента первого вдоха. Полное анатомическое его перекрытие происходит в сроки от двух до восьми недель. Среди всех ВПС этот дефект составляет примерно 10%, чаще возникает у девочек, может быть как изолированным, так и в сочетании с другими пороками. В таком случае он может выполнять функции обходного пути кровообращения.

Обычно выявляется у детей, особенно при значительных размерах дефекта, но может быть выявлен и у взрослых в молодом возрасте или при беременности.

Причины

Обычно ОАП встречается у недоношенных, реже у новорожденного, рожденного в срок и без патологий. Чем меньше срок гестации и вес у недоношенных, тем чаще у них выявляется порок. Зачастую ОАП сочетается с аномалиями пищеварения и мочеполовой системы и возникает как результат патологий при беременности – краснухи, гипоксии, воздействия медикаментов и токсинов в ранние сроки беременности, длительной кислородотерапии или избыточного вливания растворов, гипоксии и асфиксии в родах. Часто предрасполагающими к ОАП являются семейные особенности, а также инфекционные и соматические патологии матери при беременности.

Гемодинамика при ОАП

ОАП располагается в области средостения, отходя от дуги аорты в зоне подключичной артерии слева. Место его впадения – легочный ствол в области его бифуркации или в области перехода ствола в левую легочную артерию. Могут быть и аномалии расположения протока. Проток может иметь цилиндрическую, конусовидную, аневризменную или окончатую форму, длина его 3-20 мм, ширина – 3-10 мм.

Во время беременности овальное окно и артериальный проток необходимы для полноценного кровообращения плода в обход легких. С первым вдохом при родах происходит смена давления в кровеносной системе, легкие расправляются, заполняются воздухом, и надобность в фетальном кровообращении исчезает. В результате происходит закрытие артериального протока. Если этого не происходит, и дефект в артериальном протоке большой, формируется порок. При этом при сокращении сердца часть крови сбрасывается через боталлов проток в легочный ствол, что изменяет градиент давления.

Это так называемый «белый» порок с обеднением большого круга кровообращения. Сброс крови приводит к дефициту артериальной крови в аорте и избытку ее в легочной артерии. Возникает легочная гипертензия, левые отделы сердца гипертрофируются. Чем больше дефект, тем сильнее и быстрее формируются нарушения. Особенно опасны широкие и короткие протоки, они сами закрываются редко.

Классификация ОАП

По степени повышения давления в легочной артерии выделяется четыре степени тяжести – легкая гипертензия, умеренная, выраженная и тяжелая. У детей клинические проявления могут возникать, начиная с умеренной гипертензии.

В течении порока выделяют стадию первичной адаптации – формирование у новорожденного открытого протока и адаптация ребенка к особенностям кровообращения. Обычно это проявляется критическими состояниями, а в тяжелых случаях может быть летальный исход.

Если порок не сильно выражен, наступает стадия относительной компенсации, которая длится от 1-2 года до 10-20 лет. Постепенно формируется гипертензия малого круга и перегрузка желудочков. Формируется склероз в легочных сосудах, необратимые изменения в легких и сердце. Возникает прогрессирующая легочная гипертензия.

Симптомы ОАП

Течение порока может быть от бессимптомного до крайне тяжелого. ОАП малого диаметра и извитой у новорожденного может длительно протекать без проявлений, не нарушая гемодинамики. Широкий и короткий проток может проявляться у детей с раннего возраста.

Первыми признаками тяжелого ОАП у новорожденного могут стать резкая бледность кожи, которая переходит в синюшность при малейшей нагрузке, при крике или натуживании. Малыш плохо прибавляет в весе, отстает в психомоторном развитии. У детей с ОАП часты бронхиты и пневмонии. При физических нагрузках возникает тахикардия, утомляемость и одышка, аритмии.

Резкое ухудшение состояния может возникать в пубертате при сильном росте тела, при этом синюшность становится постоянной, нарастают явления сердечной недостаточности. Могут присоединяться эндокардиты, аневризмы аорты с ее разрывами. В среднем с ОАП живут не более 20 лет без коррекции.

Диагностика порока

Основа диагноза – данные осмотра и прослушивания сердца. Может выявляться сердечный горб, пульсация верхушки сердца, при выслушивании грубый систолически-диастолический шум (машинный) во втором межреберье с левой стороны.

Точно диагноз устанавливают при проведении УЗИ сердца, фонокардиографии, ЭКГ и рентгена грудной клетки. Также показана катетеризация сердца с определением давления во всех его полостях.
Показаны также аортография, МРТ или КТ сердца, особенно при сочетанных пороках сердца.

Лечение ОАП

Лечение определяется возрастом пациента и степенью тяжести порока. При недоношенности выбирают консервативную, выжидательную тактику с введением препаратов для созревания легких и сосудов (индометацин). Этот препарат стимулирует самопроизвольную облитерацию протока. У детей после трехкратного введения индометацина в возрасте старше 3 недель показано оперативное лечение.
Оперативное лечение проводится в специализированных кардиохирургических стационарах. Операция может быть выполнена открытым или эндоваскулярным доступами. Открытая операция может быть показана при сочетании ОАП с другими пороками. Либо это может быть операция по перевязке, клипированию или пересечению протока. Альтернативный и менее травматичный метод лечения – это эндоваскулярная операция – введение особого сосудистого катетера в ОАП и его облитерация специальными устройствами (окклюзерми).

Прогноз

Прогноз для жизни без операции неблагоприятный. С ОАП дети доживают до 10-20 лет, а многие погибают в раннем возрасте. При развитии легочной гипертензии лечение неперспективно. Основной метод радикального лечения – операция по облитерации протока. После нее прогноз благоприятнй, ребенок растет обычным.

Автор: Алена Парецкая, врач-педиатр