Диарея. Причины, формы, симптомы и методы лечения диареи

Диареей, в просторечье поносом, называют выделение при дефекации жидкого кала; опорожнение кишечника в этом случае может быть как однократным, так и многократным.

Диарея у взрослых: механизм и особенности

Взрослый человек, не имеющий проблем со здоровьем, выделяет ежедневно 100-300г кала; конкретное количество зависит от того, какое количество клетчатки содержалось в принятой пище, сколько осталось воды и веществ, не усвоенных организмом. Если диарея наблюдается на протяжении 2-3-х недель, она называется острой; если понос или обильное каловыделение (более 300г ежедневно) продолжается дольше 20-21-го дня, можно говорить о хронической форме.

Жидкий частный стул возникает в ситуациях, когда в каловых массах резко увеличивается количество воды, до 90% против обычных 60%. Уже при первоначальном анализе особенностей состояния больного можно сделать полезные выводы о патофизиологическом механизме нарушений и причине диареи. Так, если нарушен процесс всасывания веществ, поступающих в организм с пищей, у больных обычно наблюдается стойкое увеличение каловых масс (полифекалия), что объясняется большим количеством неусвоенных элементов. В случаях, когда патология затрагивает моторную функцию кишечника, выделение жидкого кала может происходить достаточно часто, но общая масса фекалий не будет превышать стандартные 300г. Сделанные на раннем этапе наблюдения помогают постановке правильного диагноза, на основе которого назначается эффективное лечение диареи.

Вне зависимости от этиологии болезни, основополагающие причины диареи – нарушение всасывания кишечником жидкости и электролитов. В организме здорового человека тонкий и толстый кишечник постоянно всасывают огромное количество воды и электролитических жидкостей. Давайте посчитаем:

• каждый день человек выпивает или получает с пищей не менее 2 литров воды;
• кроме того, в течение суток в кишечник поступают жидкости, образованные внутри организма (эндогенные):
  • полтора литра слюны;
  • порядка двух с половиной литров желудочного сока;
  • около полутора литров панкреатического сока;
  • литр пищеварительного кишечного сока.

Итого, общий объем жидкости достигает 9л. Из них только 100-200мл выделяется в процессе дефекации (2% от количества попавшей в кишечник жидкости). После прохождения тонкого кишечника, где происходит всасывание наибольшего количества жидкости (до 80%), в толстый кишечник поступает 1-2 литра воды в сутки, девять десятых всасывается, и только 100-150мл включается в состав каловых масс. Естественно, если количество выделяемой при дефекации воды хотя бы ненамного увеличивается или уменьшается, консистенция кала сильно отклоняется от нормы, что и может стать причиной диарии.

В течение суток кишечник человека принимает:

• 700 ммоль хлора;
• 800 ммоль натрия;
• 100 ммоль калия.

Именно с передвижением ионов, и прежде всего ионов натрия, связан процесс всасывания воды, носящий вторичный пассивный характер. Эффективней всего поглощение натрия (до 90%) и воды (около 5л ежедневно), происходит в толстой кишке. Если количество поступающей воды превышает норму, возникает понос. Причиной может служить расстройство пищеварительного процесса, процессов всасывания, работы органов внутренней секреции, моторных кишечных функций. Следует отметить, что при выяснении причины диареи тонкий и толстый кишечник рассматриваются в физиологическом единстве.

Почему возникает диарея? Основные причины и формы

В процессе возникновения у больного частого жидкого стула участвуют четыре механизма: выработка кишечного секрета, повышенное диффузное (осмотическое) давление в кишечной полости, нарушение транспортировки содержимого кишечника, просачивание в полость кишки экссудата. Механизмы имеют тесную взаимосвязь, но каждый вид заболевания характеризуется специфическими особенностями нарушения транспортировки ионов, что вызывает различие клинических симптомов секреторной, осмолярной, гипер- или гипокинетической и экссудативной форм. Эффективное лечение диареи у детей и взрослых во многом зависит от правильного определения формы нарушения.

Секреторная форма

По секреторному типу диарея развивается, когда в кишечный просвет активно выделяются натрий и вода. Активируют данный процесс, чаще всего:

• бактериальные токсины (типичный пример – заболевание холерой);
• энтеропатогенные палочки;
• отдельные виды медикаментозных препаратов;
• вещества, обладающие биологической активностью.

Происходит увеличение объема выделяемой в кишечник воды и электролитических растворов, а значит, и повышения количества секретируемого натрия.

Также причинами диареи секректорного типа могут стать:

• кислоты – свободные холиевые и жирные длинноцепочные;
• ВИП (вазоактивный интестинальный полипептид);
• гормоны группы простагландинов;
• биологически активные вещества Serotonin и Calcitonin (серотонин и кальцитонин);
• употребление слабительных препаратов, в состав которых входят антроновые гликозиды (антрагликозиды содержатся, например, коре крушины, ревене, сенне), а также масла касторового.

Секреторная диарея обычно протекает без болей, с обильным жидким стулом (превышающим 1л ежедневно). Если нарушен нормальный процесс всасывания холевых кислот, или желчный пузырь перестает нормально сокращаться, каловые массы обычно окрашиваются в выраженный зеленый или ярко-желтый цвет; такой тип заболевания получил название хологенной диареи. При этом диффузное давление, которым характеризуется содержимое кишечника, ниже показателей осмолярного давления жидкой части крови (плазмы).

Осмолярная форма

Диарея, или понос, осмолярного типа является следствием повышения диффузного давления перемешанной с желудочным соком пищи, находящейся в кишечнике – химуса. Это явление может наблюдаться при:

• нарушении процессов расщепления дисахаридов, или дисахаридной недостаточности (например, непереносимости лактозы – гиполактазии);
• расстройствах процессов всасывания;
• чрезмерном поступлении в тонкую и толстую кишку слабительных солевой группы с содержанием ионов фосфора и магния, препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний (антацидов), сорбитола, который часто используют больные диабетов в качестве сахарозаменителя, и других веществ с осмотической активностью.

Осмолярная форма характеризуется большим количеством выделяемого стула (полифекалией), с большой долей не до конца переваренных остатков пищи (при стеаторее в кале могут доминировать жир, жирные кислоты, мыла; при креаторее в большом количестве присутствуют волокна соединительной ткани и мышечные). Характерно также превышение осмотического давления кишечного содержимого над давлением кровяной плазмы.

Гипер- и гипокинетическая форма

Одним из важных факторов, влияющих на расстройство стула, является нарушенный транзит содержимого кишечника. Геперкинетическая и гипокинетическая форма заболевания связаны с нарушениями моторики кишечного тракта (повышение либо снижение двигательной активности); картина характерна для поносов функционального типа и СРК. Более быстрый, чем обычно, транзит может быть спровоцирован приемом слабительных либо антацидов, в состав которых входят магниевые соли. Функциональная диарея у детей подросткового возраста часто возникает на фоне стрессов.

Стул больного при гипо- и гиперкинетической форме не отличается обильностью, выделения жидкие или в виде кашицы. Показатели диффузного давления содержимого кишок и плазмы крови примерно совпадают.

Экссудативная форма

Причины диареи, называемой экссудативной – это патологии слизистой оболочки кишечника (воспаления, эрозивно-язвенные повреждения), из-за которых в просвет кишки выходят белки, вода и электролиты. Данная разновидность характерна при гранулематозном энтерите (болезни Крона), кишечном туберкулезе, какой-либо острой инфекции – сальмонеллез, дизентерия и тому подобные.

Испражнения больных жидкие, нередко с кровяными и гнойными примесями. Часто показатель осмотического давления каловых масс в кишечнике выше, чем соответствующее давление плазмы.

Особенности клинической картины

Если общий срок наличия жидкого и частого стула ограничивается 2-3 неделями, диарея считается острой.
Как основные причины, следует назвать инфекционные заражения (диарея у детей чаще всего возникает при попадании в организм микробов с грязных рук, немытых фруктов, игрушек и т.п.), воспаления кишечника и прием некоторых лекарств. Клиническими симптомами являются общая слабость, анорексия (потеря аппетита); больного лихорадит, возможна тошнота и рвота. Часто острый понос связан с пищевыми отравлениями, сменой климатических зон в путешествиях (diarrheo turista – понос путешественников). Жидкие испражнения с кровью позволяют заподозрить повреждение слизистой кишечника, обусловленное патогенной микрофлорой: Shigella flexneri или Shigella sonnei, Campylobacter jejuni, энтеропатогенными кишечными бактериями. Также кровавый понос может быть одним из первых симптомов, извещающих о наличии у пациента болезни Крона.

При острой форме состояние больного может характеризоваться как тяжелое на основе ярких септических симптомов и изнурительных болей в области живота. Лечение диареи у детей при наличии лихорадки, крови в каловых массах, сильных болей и других тревожных признаках должно проводиться только в стационаре.

Существует целый ряд лекарственных препаратов, способных спровоцировать диарею:

• слабительные средства;
• препараты для нейтрализации кислотности (антациды) с магниевыми солями;
• многие из антибиотических средств;
• препараты, противодействующие аритмии;
• синтетические сахарозаменители (маннитол, сорбитол);
• антроподезоксихолевая кислота, используемая при лечении заболеваний желчного пузыря;
• холестирамин, назначающийся при заболеваниях печени;
• Sulfasalazine (сульфасалазин);
• препараты, препятствующие свертыванию крови (антикоагулянты).

В случае провокации поноса каким-либо лекарственным средством, лечение диареи следует начать с отмены препарата.

При осмотре пациента следует определить степень обезвоживания. Если организм потерял слишком много жидкости, кожные покровы становятся сухими, снижается уровень их упругости; частота сердечных сокращений, наоборот, увеличивается, падает артериальное давление. Из-за недостатка кальция часто возникает предрасположенность к судорогам, определить которую можно по положительному симптому «мышечного валика», появляющегося при механическом раздражении бицепса.

Кроме осмотра с применением стандартных физикальных методов, при диарее в обязательном порядке изучается кал бального и проводится проктологическое обследование. Если в испражнениях присутствует кровь, а осмотр прямой кишки выявляет повреждение слизистой (анальную трещину), свищ или парапроктит (воспаление клетчатки гнойного типа) – следует заподозрить у пациента болезнь Крона. Во время микроскопического исследования фекалий следует обратить особое внимание на наличие/отсутствие, прежде всего, воспалительных клеток, а также жира, простейших микроорганизмов, яиц гельминтов.

При эндоскопическом обследовании, проведенном с помощью ректороманоскопа, есть возможность выявить такие заболевания, как:

• язвенный колит – в этом случае слизистая оболочка кишечника кровоточит, становится легко ранимой, могут наблюдаться эрозивно-язвенные поражения;
• дизентерию, характеризующуюся эрозивным поражением слизистой кишок (эрозивный проктосигмоидит);
• ПМК, или псевдомембранозный колит, при котором на воспаленной слизистой появляются бляшки плотного, бело-желтого фиброзного налета. Следует помнить, что ПМК нельзя исключить на основе отсутствия бляшек: при этом заболевании, развивающемся как осложнение при приеме антибиотиков, пораженные области могут располагаться в более близких к центру тела отделах толстого кишечника.

В большинстве случаев, острая диарея у взрослых может диагностироваться на основе пяти факторов: 1) жалобы самого больного, 2) данные анамнеза, 3) обследование физикальными методами, 4) проктологический осмотр, 5) данные тщательного исследования испражнений – макро- и микроскопического. Последнее служит основой диагностического процесса: при изучении фекалий в первую очередь исключается наличие паразитов, а кровяная примесь позволяет предположить, что понос связан с воспалительным процессом. Это подозрение подтверждает наличие в фекалиях воспалительных клеток в большом количестве, а также выявленные при обследовании с помощью ректороманоскопа или иных инструментов изменения слизистой толстого кишечника.

Диагностика диареи у детей более сложна, здесь необходимо учитывать возраст ребенка, особенности его развития и многие другие факторы.

Воспаления, вызывающие нарушения стула, подразделяются на болезни известной и неизвестной этиологии. К заболеваниям, причины которых известны, относят дизентерии – вызванные шигеллами (шигеллез) или амебные, сальмонеллез и прочие кишечные инфекции острого характера. По неизвестным медицине причинам возникает болезнь Крона толстой кишки и язвенный колит неспецифического типа.

Если признаки воспаления в кишечнике отсутствуют, в качестве наиболее вероятной причины диареи следует рассмотреть расстройство процесса всасывания, произошедшее по той или иной причине. Также понос в острой форме может возникать при вирусном энтерите, протекающем с характерными признаками:

• исследования фекалий показывают отсутствие кровяной примеси и воспалительных клеток;
• назначение больному антибиотиков не дает эффекта;
• пациент может выздороветь спонтанно, вне зависимости от врачебной помощи.

Все вышеперечисленное учитывается при постановке диагноза, с различением воспалений кишечника инфекционного и неинфекционного типа.

Как правило, диарея у взрослых менее опасна, чем диарея у детей: госпитализация взрослых пациентов с таким симптомом требуется редко, а вот у младенцев острый понос может привести даже к летальному исходу. Поскольку понос – это симптом, а не причина болезни, для назначения правильного и эффективного лечения, как детям, так и взрослым, необходимо правильно диагностировать основное заболевание.

Лечение диареи: общие и специфические методики

Многие терапевтические методы применяются вне зависимости от типа диареи: это назначение диеты, антибактериальных средств, а также препаратов, снимающих симптомы (с вяжущими, адсорбирующими, обволакивающими свойствами).

• Задача диеты, назначаемой как лечение диареи, заключается в торможении сокращений кишечника и уменьшении количества воды и электролитических жидкостей, секретирующих в кишечный просвет. Продукты подбираются таким образом, чтобы содержащиеся в них пищевые вещества могли без труда усваиваться в тонкой кишке, подвергшейся болезненным изменениям. Главный принцип диеты при поносе – исключение механического и химического раздражения кишечника. При острой форме, следует по возможности исключить из набора продукты, которые способствуют усиленному выделению кишечного секрета и усилению моторно-эвакуаторной деятельности кишок. Лечение диареи у детей младшего возраста требует особо тщательной разработки схемы диетического питания.
• Препараты антибактериального ряда способствуют восстановлению нормального состояния кишечной микрофлоры (эубиоза). Если острый понос вызван бактериальными факторами, пациенту назначают антибиотические препараты, противомикробные (из группы хинолонов первого и второго поколения), сульфаниламидные и антисептические средства, производные нитрофурана. Предпочтительней использовать те медикаментозные средства, которые не оказывают влияния на сбалансированность кишечной микрофлоры.

  Как альтернативный терапевтический метод, для лечения диареи различного происхождения могут быть назначены бактериальные средства, с общей продолжительностью курса лечения до 30-60 дней.

• Препараты симптоматического действия призваны нейтрализовать органические (карбоновые) кислоты, оказывать вяжущее и обволакивающее действие.

При лечении диарии применяются также препараты, регулирующие моторную функцию кишечника (регуляторы моторики): есть данные, что при их взаимодействии с опиоидными рецепторами тонкой кишки изменяются функции клеток эпителия, что ведет к снижению количества выделяемого секрета и повышению всасывательной способности. Уменьшение секреторных выделений, в свою очередь, приводит к снижению кишечной моторики.

Обязательным является восполнение потерянной организмом жидкости (регидратация); это необходимо для борьбы с обезвоживанием и, соответственно, с нарушениями обмена электролитов и КОС (кислотно-основного состояния). Обычно у больных с острыми инфекционными заболеваниями кишечника восполнение жидкости происходит путем обычного питья; только в 5-15% случаев медики считают необходимым назначение внутривенной регидратации.

Помните, если у ребенка или у взрослого человека наблюдается частый или постоянный жидкий стул, тем более если понос желтый, зеленый или с кровью, то причину такой диареи и назначить лечение может определить только врач.