Отслойка плаценты

Отслойка плаценты – это тяжелая акушерская патология, сопряженная с риском серьезного кровотечения, опасного для жизни как матери, так и ребенка. Это неотложное состояние, требующее немедленной госпитализации, а также зачастую – экстренного родоразрешения. Плацента должна отслаиваться от стенок матки только в третьем периоде родов, после рождения ребенка. Если отслойка плаценты начинается еще во время беременности или в первой и второй стадии родов, говорят о преждевременной отслойке плаценты. При этом подлежащие под плацентой стенки матки и находящиеся в ней сосуды не могут адекватно сокращаться, что приводит к сильному кровотечению.

Общие данные

Преждевременная отслойка плаценты является одним из серьезных осложнений при беременности. Последствия отслойки могут быть фатальными для жизни и здоровья матери и плода. Она может происходить как у беременных на разных сроках, так и при родах, когда ребенок еще не рожден. Выделяют отслойку нормально расположенной плаценты (если плацента расположена по стенках матки или на ее дне) и отслойку аномально расположенной плаценты, при полном или частичном предлежании плаценты (когда она перекрывает маточный зев). Встречается в 0.5-1.5% всех случаев родов.
При беременности зона матки, расположенная под плацентой, обычно менее подвержена сокращениям. В то время как плацента за счет своего особого строения до определенной степени может растягиваться или сжиматься при сократимости матки. Кроме того, плаценту со стороны малыша поддавливают к стенкам матки околоплодные воды, что позволяет ей находиться в стабильном положении.

Причины

Почему происходит отслойка плаценты, пока еще не знают точно сами врачи. Основные причины – ведущие в механизмах отслойки плаценты – это васкулопатии, поражения сосудов, которые приводят к нарушению полноценного маточно-плацентарного кровообращения. Причины этих изменений также многообразны – это соматические заболевания беременных, токсикозы и гестозы, обменные нарушения, эндокринные сдвиги, сахарный диабет, избыточный вес и ожирение. Повреждения сосудов приводят к повышению проницаемости, ломкости и хрупкости сосудов, что может приводить к инфарктам или тромбозам тканей плаценты. В местах нарушения контакта плаценты с маткой формируются гематомы, которые при скоплении в них крови постепенно увеличивают площадь отслойки.

Другие причины, которые могут приводить к отслойке плаценты – это маточно-плацентарная недостаточность из-за воспалительных или дегенеративных процессов внутри самой матки или в плаценте. К этому приводят такие причины как эндометрит, эндоцервицит, миомы, аномалии матки, переношенность.

Другие причины отслойки плаценты – это травмы живота, многоплодная беременность или многоводие, укорочение пуповины, частые роды, множественные аборты, анемия, вредные привычки, аутоиммунная патология. Иногда отслойка плаценты является осложнением введения некоторых белковых препаратов или препаратов донорской крови.

Виды отслойки плаценты

По степени выраженности преждевременная отслойка плаценты может быть:

• частичная, отслоение участка плаценты,
• полная. При полной отслойке плаценты плод обычно погибает от острой гипоксии из-за полного прекращения поступления к нему кислорода от матери.

При частичной отслойке нормально расположенной плаценты может отделяться небольшая или достаточно значительная зона плаценты, ограниченный ее участок. При этом течение может быть:

• прогрессирующее (отслойка продолжается), что приводит к нарушениям при беременности и, иногда, необходимости ее прерывания,
• не прогрессирующее (отслойка ограничена одним и тем же участком), при этом кровоточащие сосуды тромбируются, и беременность пролонгируется под наблюдением врачей.

По локализации отслойки выделяется:

• краевая отслойка (периферическая), с истечением крови наружу; возникают кровянистые выделения из половых путей.
• центральная отслойка со скоплением крови под плацентой, пропитыванием ею матки и нарушением ее сократительной способности и адекватной работы.

Кроме того, выделяется отслойка:

• нормально расположенной плаценты,
• частично или полностью предлежащей плаценты.

Симптомы отслойки плаценты

Основные признаки отслойки нормально расположенной плаценты – это кровотечение из половых путей, чувство напряжения в матке, болезненность матки, гипоксия плода и нарушения его двигательной активности. Далеко не всегда эти признаки присутствуют все, иногда это может быть только кровотечение, и даже его может не быть. Кроме того, признаки того, что произошла преждевременная отслойка плаценты, могут совсем отсутствовать, и ее будет видно только на УЗИ.
Симптомы сильно разнятся в зависимости и от срока беременности, так как в разные сроки плацента сформирована в разной степени.

На ранних сроках беременности плацента еще только формируется, могут возникать небольшие краевые отслойки с мажущими кровотечениями. Обычно на ранних сроках их ставят как угрозу прерывания беременности и назначают препараты для сохранения беременности и покой со строгим постельным режимом. В первом триместре обычно происходит формирование небольших гематом в области плацентарной площадки, которые могут самостоятельно рассасываться. Хотя также на ранних сроках беременности мощная отслойка плаценты дает выкидыш с кровотечением и схваткообразными сокращениями матки. Во втором триместре отслойки плаценты бывают нечасто, но обычно их сопровождает кровотечение разной степени выраженности. Отслойка плаценты в этом сроке наиболее опасна, плод очень слаб, и выхаживать его крайне сложно.

Чаще всего отслойка плаценты возникает в третьем триместре беременности, при этом все симптомы проявляются резко и активно. Кровотечения на поздних сроках беременности могут быть наружными, внутренними или смешанными, при этом кровь может быть алой или темно-вишневой. Объем кровопотери может быть разным, поэтому о тяжести кровопотери судят по объему выделения крови, давлению, пульсу и гемоглобину, гематокриту.

На ранних сроках обычно отслойка плаценты проявляется схваткообразными болями в малом тазу и чувством напряжения, в то время как на поздних сроках беременности болевой синдром при отслойке плаценты не характерен, зато есть локальное напряжение и выпирание матки в проекции плаценты.
Чем опасна отслойка для плода? При отслойке на четверть плод испытывает гипоксию, при отслойке на треть – возникает тяжелая ее степень, отслойка более половины – это внутриутробная гибель плода.
Чем грозит отслойка матери? Это, прежде всего, обильная кровопотеря, гиповолемический шок и даже гибель.

Диагностика

Основа диагностики – это жалобы и клинические проявления, при обширной отслойке они очень выражены. Сложнее вдиагностировать небольшую отслойку. При осмотре выявляется тонус матки, ее уплотнение, асимметрия и болезненность, кровянистые выделения. Подтвердить диагноз можно на УЗИ и доплерометрии. Степень гипоксии плода выявляют по КТГ плода.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Выбор лечения зависит от того, когда развилась отслойка плаценты – во время беременности или в родах, от степени кровопотери и состояния плода и матери. Обязательным является стационарное лечение. При незначительной отслойке в ранние сроки беременности может быть назначен покой и консервативное лечение. На поздних сроках более 30-32 недель может быть экстренное родоразрешение. Частичная, непрогрессирующая отслойка плаценты подразумевает консервативное лечение до срока 36 недель и постоянное наблюдение. Применяются спазмолитики, препараты против тонуса матки и кровоостанавливающие препараты, противоанемические препараты. Постоянно контролируется свертывание крови, проводится КТГ плода и УЗИ.

При признаках прогрессирования отслойки проводится оперативное лечение – проведение операции кесарева сечения. Либо в отдельных случаях проводится родоразрешение через естественные пути.
При тяжелой отслойке операция проводится независимо от срока беременности и состояния плода, по жизненным показаниям для матери. Если при отслойке плаценты есть выраженные и необратимые изменения матки, показано ее удаление.
Обязательно и последующее лечение с восстановлением кровопотери, противошоковое лечение, коррекция анемии и проблем свертывания. Назначается окситоцин для сокращения матки. Ребенка при его жизнеспособности помещают в инкубатор для выхаживания и наблюдения.

Прогноз

Отслойка плаценты – это всегда серьезное осложнение. При полной отслойке плаценты высока летальность, плод погибает от гипоксии, мать может погибнуть от кровотечения. Отслойка плаценты одно из частых показаний к экстренным кесаревым сечениям и рождению глубоко недоношенных детей.